Reporte de Eventos Adversos

1. Información del reportante

Fecha de notificación *

Origen del reporte *

Nombre de la Institución donde ocurrió el evento *

Nombre del Reportante primario *

Profesión del reportante primario *

Correo electrónico institucional del reportante primario *

2. Información del Paciente

Fecha de Nacimiento del paciente *

Edad *

Años/Meses/Días *

Documento de identificación del paciente *

Iniciales del paciente *

Sexo *

Peso (Kg) *

Talla (cm) *

Diagnóstico principal y otros diagnósticos *

3. Información de los Medicamentos

Registre todos los medicamentos utilizados. Haga clic en el botón "AÑADIR REGISTRO" Para agregar un nuevo registro o en "ELIMINAR REGISTRO" para eliminar un registro

Medicamento

Tipo (S/C/I) *

Medicamento *

(Denominación Común Internacional o Nombre genérico)

Indicación *

Dosis *

Unidad de Medida *

Vía de administración *

Frecuencia de administración *

Fecha de inicio *

Fecha de finalización *

Información comercial del medicamento sospechoso

Titular del Registro sanitario *

Nombre Comercial *

Registro sanitario *

Lote *

4. Información del Evento Adverso

Fecha de Inicio del Evento Adverso *

¿El evento se presentó después de administrar el medicamento? *

¿Existen otros factores que puedan explicar el evento? *

¿El evento desapareció al disminuir o suspender el medicamento sospechoso? *

¿Se puede ampliar la información del paciente relacionando con el evento? *

¿El paciente ya había presentado la misma reacción al medicamento sospechoso? *

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